- Real World Evidence: Le prove cliniche portate dalla dimensione della ricerca e del laboratorio al mondo reale, nella medicina effettivamente praticata con la rilevazione di benefici e rischi di un prodotto medico
È chiaro quanto siano importanti i trials clinici. Però potrebbero non bastare. Tutte le prove che ci vengono dall’esperienza clinica, al di là della sperimentazione di laboratorio, assumono una rilevanza particolare in questa fase di studio. Perché?
Gualberto Gussoni, presidente Fondazione RIDE2MED
Abbiamo imparato in questi decenni che c’è stata innovazione di tipo metodologico. In estrema sintesi, succede che la popolazione da cui si sono ricavati degli studi, una metodica o una terapia, non sempre sono rapportabili ai nostri pazienti nella concretezza. Quindi i risultati di ricerca non sempre funzionano. Siamo stati indotti quindi a trovare modalità applicative che siano in grado di intervenire nello specifico dei malati, che probabilmente hanno caratteristiche diverse da quelli che si sono prestati nella sperimentazione. I pazienti nel concreto hanno sempre altre patologie e loro singolarità. Entrare in ogni caso specifico ci permette di contestualizzare meglio nel mondo reale. Questo ci dà maggiore rilevanza, sia dal punto di vista critico che dal punto di vista regolativo.
Gianluca Trifirò, docente di Farmacologia all’Università di Verona
Secondo la farmacologia si può dire che si pratica la Real World Evidence da almeno trenta anni. Ad esempio, a fine anni Novanta l’Istituto di Sanità ha dimostrato che alcuni farmaci erano dannosi e li ha tolti dal mercato. Solo per dire che un livello di applicazione sul campo in grado di dare smentite o conferme, dopo la sperimentazione clinica, è stato da noi sempre operato. Abbiamo l’unica banca dati. Siamo un paese molto ricco di dati ed expertise a supporto delle politiche del farmaco. Abbiamo una delle banche dati di Medicina Generale più accreditate. C’è un disallineamento però tra la comunità scientifica e quanto viene generato dalla comunità scientifica e le istituzioni come Aifa e le Regioni. Non sempre c’è un’interazione efficace in grado di prendere decisioni. Ci vorrebbe una cabina di regia per trovare il raccordo e prendere le decisioni che debbono esser prese. Sono molto ottimista, quindi, sulle possibilità che ha questo paese di trovare il coordinamento generale che va oltre la farmaco vigilanza.
Giovanni Fiori, coordinatore sulla Real World Evidence del gruppo Simef ETS
Innanzitutto le metodologie. La metodologia osservazionale è la prima: osservare semplicemente gli effetti di un farmaco. Di fatto rappresenta il metodo principale. Ma c’è anche il metodo sperimentale, pragmatico, rilevato dalle applicazioni. Quindi raccogliere dati ad hoc o l’uso secondario di dati. Nel primo caso, rispondiamo al quesito dello studio. Nell’altro si raccolgono dati per rispondere al quesito scientifico. E qui ci troviamo davanti al problema della privacy.
Antonella Levante, Senior Vice President & General Manager, Italia e Grecia di IQVIA
IL trattamento secondario dei dati e la privacy si possono superare ma soprattutto si devono superare. Ci dobbiamo porre il problema di come far lavorare la World Evidence. C’è una scelta obbligata: trovare una strada per mettere a sistema la ricerca, tra sistema osservazionale e quello sperimentale. E poi fare cultura o semplice informazione al personale medico per pensare alla migliore strategia sui territori. Serve un intervento regolativo e normativo, in tal senso. Con le Reti Federate di Sorveglianza si traccia quel che si vede dal punto di vista critico. Riconoscere l’interesse generale alla ricerca che si muove nell’interesse generale. È questo il modo per superare la Privacy. Non solo dal punto di vista di ricerca, anche dal punto di vista dei fenomeni pandemici futuri. Si debbono definire in maniera chiara gli organismi che possono operare in tal senso ma anche chiarendo sui livelli di rischio sui metodi di anonimizzazione.
La Real World Evidence può dare il suo contributo contro le antibiotico-resistenze attraverso reti federate si sorveglianza. Un’indicazione, ad esempio, sui territori, consiste nel livello di presenza di antibiotici nell’acqua. Abbiamo gruppi di rete federate per diffondere il criterio dell’uso consapevole dell’antibiotico.
Sulla possibilità che i trials clinici entrino in contraddizione con i dati rilevati dalla pratica applicazione, interviene nuovamente Gualberto Gussoni. Ammette la possibilità logica ma l’impossibilità reale se i trial clinici sono fatti bene. Entra in merito la questione dei trial clinici quando i margini di tollerabilità non sono dati dai trial pre-legislativi (quando non sono messi in commercio). I ricercatori tendono a selezionare molto sulla base del tipo di pazienti, sia nella sperimentazione che nell’approccio alla cura del malato. Quando invece si va ad applicare il farmaco sperimentato in tutte le fasi cliniche le risultanze possono essere migliori o leggermente peggiori, ma mai in contraddizione. Ma il rapporto sulle Real Date e le tecnologie è il vero nodo del contendere. Le terapie digitali sono basate da un software, un algoritmo, servono per modificare il comportamento del paziente sulla base di questo algoritmo. Queste tecnologie raccolgono dati. Diventano enormi Data Base che possono diventare utili per interpretare meglio la rispondenza a terapie.
L’Intelligenza Artificiale entra appieno nelle ricerche della Real World Evidence. Gianluca Trifirò menziona nuovamente il dato storico per cui cinquanta anni fa un articolo scientifico già parlava di un programma a supporto delle prescrizioni di antibiotici da parte dei medici. Oggi i depositi Real World sono un arsenale incredibile di selezione dei dati che ci aiutano a selezionare le scelte adeguate per la prescrizione medica. Ma bisogna utilizzare in una forma accorta. Non vanno usati quando abbiamo già approcci validi. Altro limite, è quello di avere l’arroganza di sostituire i medici nella scelta di farmaci e terapie.
In Italia per facilitare l’utilizzo della Real World Evidence bisogna avere coraggio. A dirlo è Giovanni Fiori. I treni sono passati. Solo per usare un’espressione icastica l’Europa e il resto del mondo stanno viaggiando ad alta velocità e noi abbiamo ancora i treni a vapore. Non abbiamo una normativa che riguarda uno studio osservazionale. La linea dell’Aifa del 2008 è assolutamente obsoleta. Manca la documentazione che dia il regolamento per quanto riguarda il making farmaceutico. Non abbiamo una normativa sulla ricerca osservazione non farmacologia e sui dispositivi medici. Fonti accreditate hanno dato tutti i dati per scrivere una normativa in tal senso. Bisogna avere il coraggio di approvarla. C’è il tema della ‘governance’ per controllare l’accesso a questi Data Base.
Gualberto Gussoni ricorda che c’è una proposta di legge, la C 1.208, presentata un anno fa. Potrebbe esser un’occasione per rendere certe tecnologie disponibili anche agli italiani.